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中国式疼痛医学,除了吃止痛药还有其他办法吗?

  疼痛医学的发源地美国

  没有专门的疼痛科,但在中国,疼痛科

  以单独科室之名行多学科综合会诊之实

  中国式疼痛医学

  本刊记者/李明子

  发于2020.8.17总第960期《中国新闻周刊》

  方辉感觉胸腔里就像长了个怪物,一直隐隐作痛,偶尔发作,胸口和腰椎就像要炸开了一样。49岁的他已经是肺癌晚期,唯一的期望就是在生命的最后一段旅程中少一点痛苦。

  2019年6月,方辉在深圳一家肿瘤专科医院完成6期化疗后,疼痛加剧,精神越来越差,主治医生无奈地说,“肿瘤的病找我,腰疼不要找我,我帮不到你,你去综合医院吧。”

  方辉辗转找到深圳市一家三甲医院的宁养院。医生建议他吃止痛药,“要是还痛,也不怕,继续吃,吃到最大量。”听从医嘱,每12小时吃一次的羟考酮缓释片,从每天几颗加到32颗,两次缓释片之间还需要吃吗啡即释片及时止痛,从每天十几片加到了80片,吃药吃到头晕、呕吐、上不来气,吓得方辉赶紧去另一家三甲医院肿瘤科求助。

  “你这是中毒了,要是再晚点,吗啡加到每天100片,睡死在床上都不知道。”肿瘤科医生减少了药量,但方辉的疼痛却得不到控制,根本无法配合治疗。医生便建议他到深圳市南山区人民医院疼痛科做吗啡泵植入手术,先把痛止住。

  12月初,在疼痛科做完手术一周后,方辉口服止痛药降到了每天十几片,吗啡泵给药量和口服止痛药剂量还在调整,除偶尔出现心慌冒汗的戒断症状,“没再痛到打滚”,口服药吃得少,副作用便秘的情况有所缓解,心情也好了不少。“这一周都很舒服,或许我还能活得久一点,更舒服一点。”方辉说。

  早在16年前,国际疼痛学会设立“世界镇痛日”时,就提出了“免除疼痛是患者的基本权利”。时任全国人大常委会副委员长、中科院院士韩启德对此又追加了一句——“是医师的神圣职责”。2007年,经原卫生部批准全国二级以上医院可以建立“疼痛科”,在新闻发布会上,韩启德再次题词,将这两句话送给了刚获得正式身份的疼痛科。

  “治疗疼痛并不是必然要有疼痛科,美国就没有。但要在国内把疼痛医学搞起来,组织大家一块研究怎么克服慢性疼痛的现实问题,就需要资格,需要一个独立的疼痛科。”中科院院士、中国疼痛医学的主要开创者韩济生对《中国新闻周刊》说,“现在回看,我们在战略上先行了一步,领先于中国的现实需求,也走在世界前列。”

  

  2012年8月9日,北京中医医院疼痛科成立当天,专家为患者治疗。图/中新

  “慢性疼痛是不必忍受的”

  1979年,韩济生到美国开会,第一次听到一个概念——“慢性疼痛是不必忍受的。”这个说法,使他的思想受到了一次冲击。

  当时,国内还没人把疼痛当回事,社会主流价值观都以吃苦耐劳为荣,以怕疼怕苦为耻辱。“居然还专门为疼痛治疗成立了一个学会,这太新奇了。”韩济生回忆说,那年,他到波士顿参加学术交流活动,刚好遇到正在召开的第五届国际疼痛学会年会。

  1970年代末,美国已经成立了上百家疼痛诊所,以多学科合作的形式治疗急性与慢行疼痛,“疼痛管理”的概念也已诞生了二十多年,这些与国际疼痛学会创始人约翰·J·博尼卡密不可分。

  1944年夏天,诺曼底登陆日前后,刚从医学院毕业两年的博尼卡加入美国华盛顿马迪根陆军医疗中心,开始关注止痛问题。他发现一个奇怪的事情,一些截肢病人仍能感觉到不该存在的肢体疼痛,这与常识相悖。为找到解决方案,他在午餐时间组织医生讨论疼痛症状,所查阅的14000多页相关资料中只有17页半出现了“疼痛”的字眼。用博尼卡的话来说,“病人眼中最重要的事情,他们(医生)从来不在乎。”

  经过八年多的研究,博尼卡写出了《疼痛管理》一书,被后人誉为“疼痛圣经”。书中提到了用神经阻滞缓解慢性疼痛的新方法,还提出了建立“疼痛门诊”的倡议,他所表达的是对患者的疼痛的关切,而不仅仅止步于治病,这颠覆了当时的医学宗旨。

  到了1960年代,博尼卡已经在美国西雅图华盛顿大学医学院担任麻醉学系主任,并建立了多学科疼痛中心。

  1973年5月,他召集疼痛基础研究人员和临床医生组建了一个跨学科小组,讨论建立一个平等的多学科的国际疼痛论坛,以提高人们对疼痛的认知、改善医疗从业者的教育,并提高患者的实际护理水平。次年5月,国际疼痛学会成立。

  韩济生很快就接受了在国际疼痛学会上听到的新理念,但“把疼痛学会引进中国”的念头直到十年后才真正落地。1989年,中华疼痛研究会成立,三年后又成立了中华医学会疼痛学分会。

  与此同时,“疼痛诊疗”的现实需求也随着经济条件改善在国内显现。1986年,山东省立医院成立了“疼痛门诊”,是全国最早设立疼痛门诊的医院之一。在那之前,麻醉科出身的宋文阁因为在业余时间帮患者治疗腰腿痛一度引起同行非议、甚至中伤,直到接连帮助几位“大人物”解决了腰痛症状,他用麻醉手段治疗疼痛的理念才逐渐被重视。

  在中华疼痛研究会成立的同一年,原国家卫生部下发12号文件,麻醉科成为临床科室,其三大主要任务之一就是“疼痛治疗”,不少麻醉科出身的医生看到这个机遇,在医院成立了“疼痛门诊”。

  “大家之前都没听说过,不知道疼痛门诊是做什么的。最初的患者都是创科人员在医院走廊发科普传单拉来的。”深圳南山医院疼痛科主任熊东林对《中国新闻周刊》回忆说。

  “中国有了疼痛科”

  韩济生起初只是想把疼痛学会引进中国,把所有和疼痛相关的医生组织起来,一起研究疼痛治疗遇到的问题和解决办法。但当时没有钱、没有人,麻醉科、神经科、骨科的医生虽然认同韩济生的想法,但队伍一直拉不起来。

  直到1995年,在时任卫生部部长陈敏章的帮助下,新成立的中华医学会疼痛学分会获得了法国疼痛研究所10万美元赞助。这笔钱帮韩济生打开了局面,他们在北京医科大学(现为北大医学部)二楼成立了“中法疼痛治疗中心”,不仅有门诊,还有18张病床,此后陆续在全国各地开展了十三届培训班。这个中心也被称为国内疼痛学界的“黄埔军校”,熊东林就曾是1999届的学员。

  与此同时,疼痛治疗的现实需求也在不断增加。据统计,中国“三甲”医院门诊中40% 60%的患者会主诉“疼痛”症状,各地临床疼痛医生都接诊过辗转求医的慢性顽固性疼痛病人,多家医院已经有了疼痛科之实。

  1997年,深圳南山医院疼痛科从麻醉科分离,独立建科。“南山医院是区级医院,和强势科室集中的大三甲医院或三甲集中的北上广相比,更容易发展新科室。”熊东林说。

  但这一做法当时还属于“超范围行医状态”。因疼痛科没有合法身份,专业技术项目准入受限,最基本的外科开刀或内科开药的权限都受到质疑。疼痛医生无法按自己所从事的专科进行定级、晋升,对疼痛科的各种鉴定只能挂靠其他学科进行,一系列问题直接影响着疼痛科的存亡。

  对这些问题,韩济生与时任全国人大副委员长、两院院士吴阶平交流时,后者态度明确,“既然有实际需求,医院的组织结构就应该有相应的改变。”韩济生随即争取到包括吴阶平在内的18位院士亲笔签名的联名信,上交有关部门。“这对于建立疼痛起到了临门一脚的关键作用。”韩济生说。

  2007年7月26日,原国家卫生部签发了“关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加‘疼痛科’诊疗科目的通知”。该文件规定,中国二级以上医院可开展“疼痛科”诊疗服务。

  “世界上没有几个国家有疼痛科,澳洲部分医院有,美国有疼痛门诊,没有科室,一般放在麻醉科或康复科下面。”韩济生解释说。

  在美执业的华人医生李刚对《中国新闻周刊》坦言:“美国不需要一个独立科室来专门管理疼痛,这也是国情决定的。”他现在是斯坦福大学附属医院疼痛中心客座助理教授,还在硅谷最大的私立疼痛机构“综合疼痛治疗中心-脊柱和运动损伤中心”任合伙人兼医学教育总监。

  美国疼痛学会主席詹姆斯·坎贝尔1995年提出,将疼痛列为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。据李刚介绍,镇痛在西方已经被提到基本人权的高度,患者出现疼痛的第一反应是“为什么要忍”。

  “美国医院非常鼓励外科医生研究疼痛,尽管疼痛治疗并不是经典意义上的外科手术。”首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师段婉茹对《中国新闻周刊》说。

  她曾在2018年5月到美国霍普金斯大学医学院访学,在那之前,疼痛研究只是段婉茹的个人兴趣,虽然也可以小范围做疼痛治疗,但并不能作为主业,也没能申请到相关课题。访学期间,段婉茹惊奇地发现,“重视疼痛”在美国是“常规动作”,霍普金斯医学院神经外科官网主页就贴着鼓励疼痛研究的告示,每周一次的全科组会上,会鼓励外科医生做疼痛相关的基础研究和临床研究,甚至是多学科合作。这段经历也奠定了她做疼痛研究的想法,2019年3月回国后,她便申请了一个针对慢性疼痛患者的多中心临床试验项目,目前仍在进行中。

  “尽管疼痛医生理论上也需要通过麻醉科的资质认证,但这并不影响疼痛在美国的独立发展。”在李刚看来,根本原因是“完成住院培训后,主治医师是没有所谓的职称晋级的,除行政身份,行医资历再深也还是主治医师。”

  李刚介绍说,不论是麻醉、骨科,还是放射科或神经内科,都可以参加疼痛专科训练,获得认证后可在诊所独立执业,也可以在教学医院工作,没有一定之规。他本人在美国佛罗里达大学拿到药理学博士学位后,在哈佛大学医学院附属麻省总医院完成了麻醉住院医生培训,之后在斯坦福大学附属医院进行了疼痛专科培训,2011年便到了现在的私立疼痛中心执业。

  “西方人的思维是实用至上,并不迷信某一套权威,各地疼痛治疗各有不同。”美国西北大学芬堡医学院原麻醉学副教授胡灵群向《中国新闻周刊》介绍说,他曾就读的密歇根大学医学院比较推崇多学科团队合作治疗疼痛,而他从业所在地的西北学派偏向物理治疗,不喜欢药物治疗。

  在美国的医院里,疼痛管理贯穿于患者治疗的全过程。哈佛大学医学院附属医院丹娜-法伯癌症心理学和姑息治疗科主任詹姆斯·图尔斯基向《中国新闻周刊》介绍说,疼痛管理与姑息治疗会在癌症患者的任何治疗阶段介入,甚至在最初与患者沟通医疗规划之时就可能会参与其中,包括与家属的沟通,以提高患者和家人的生活质量,减少不必要的疼痛和痛苦。

  “在国内发展疼痛医学,需要资格,这也是国情决定的。”南方科技大学疼痛医学中心主任宋学军对《中国新闻周刊》说,他此前曾任美国得克萨斯大学医学中心和帕克大学教授。“国内还有一个有趣的现象,新学科在经济条件不那么十分发达、医学学科相对薄弱的地方反而先得到了发展。”

  据韩济生主编的《中国有了疼痛科——疼痛科建科十周年》一书不完全统计,十年间,疼痛科就诊患者人次翻了九倍。2016年统计的各省疼痛医师数量和每百万人口占有疼痛医师人数排名,吉林省都排在首位,人数分别约为340人和12人,福建、山西、新疆(兵团)等也都排在前列,而经济相对发达的北京甚至在医师数量上落到了第二梯队(少于76人)。

  多学科合作

  早年为支付医学院的巨额学费,博尼卡曾化名“斗牛士”在马戏团兼职做“肉盾”,被打一次1美元,还在周末参加职业摔跤,并获得了世界摔跤轻重量级冠军。从50多岁开始,1000多名职业摔跤手在他身上留下的伤痛开始发作。尽管身为“现代止痛之父”,博尼卡却在后半生饱受骨关节炎的疼痛折磨。他的疼痛医学追随者们为其做了20多次手术,都没能缓解他的伤痛。

  博尼卡曾在一段自述中表示,疼痛是人类最复杂的经历,包含了你过去的生活,你现在的生活,你的社会关系,和你的家人。

  这个复杂的学科本身也在发展完善。

  “疼痛科是以单独科室之名行多学科综合会诊之实。”中日友好医院疼痛科主任、中华医学会疼痛学分会主任委员樊碧发对《中国新闻周刊》说。早在1989年,樊碧发就在中日友好医院成立了疼痛门诊。当时,不仅患者不了解疼痛科,医生也不了解,往往是患者腰疼,医生“头疼”,不知道从何下手诊断疼痛,更不用说治疗了。为此,樊碧发曾两次留学日本,从胃镜检查、微创手术到新的疼痛理念,“光是头痛就有13大类70多种。”樊碧发说。2009年樊碧发还出版过一本家庭科普读物《疼痛一本通》,介绍了引起疼痛的99种常见疾病。

  “慢性疼痛治理需要多学科合作,需要进行独立的培训,以前规培还在麻醉科,住院医生在疼痛科流转两三个月,时间远远不够。”熊东林介绍说,深圳南山医院疼痛科现有5名高级职称医师,作为疼痛临床医师培训基地,每年都会招收来自全国各地的进修医生,到现在已经培训了600多名疼痛医生,今年还在全国招收了49名学员进行了为期3个月的疼痛专科护士培训。

  与此同时,过度规培又是国内医生诟病的另一大问题。“这就是制度层面要解决的问题,使不同规模、水平的医院的规培转化或认证,避免重复培训。”宋学军说,“慢性顽固性疼痛问题不是任何一个传统学科就能通盘解决的,疼痛科集合了多个临床学科的内容,需要不同于以往的规培计划。”

  2015年3月,首次面向医学专业本科生开设“疼痛医学”选修课在北大医学部开讲,时任北大医学部疼痛医学中心常务副主任的宋学军是课程主要设计者之一。到南方科技大学赴任后,宋学军也把“疼痛医学”课程带了过去,面向全校学生开放。

  “疼痛管理应该是通识课程,不管什么背景、将来是否从事健康科学领域,都会经历疼痛,如果全民、至少受过大学教育的人都知道疼痛管理,健康水平得提高多少?”宋学军说,他印象最深的是“麻醉与分娩镇痛”这节课,学校的年轻女教师几乎全来了,听课的人都挤到了门外。

  作为最年轻的临床一级学科,疼痛科仍面临许多问题。今年91岁的韩济生仍在给北京大学医学部本科生讲授疼痛医学的第一课。他说“这十二年来,我们做了很多事,但还远远不够。”

  慢性疼痛的复杂性也决定了多个科室在治疗上的重叠。像方辉这样辗转多个科室,最后才到疼痛科的患者非常常见。

  在中日友好医院,疼痛科和院内多个科室都有合作。“以癌痛为例,临床医生都可以按三阶梯止痛指南处理基本疼痛,遇到难以处理的重度顽痛时,疼痛科就会来会诊。”樊碧发对《中国新闻周刊》说。

  疼痛科的诊疗核心与边界也还在讨论中。作为一门学科应该有核心技术和核心疾病,但宋文阁强调说,“未来疼痛科医生应以患者为出发点,而不是疾病。”

  (为保护个人隐私,文中患者均为化名。)

  《中国新闻周刊》2020年第30期

  声明:刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

【编辑:周驰】
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